件名：HDIフィリピン(マニラ)サポートセンター視察ツアー申込み

参加者氏名(カナ)　　：
参加者氏名(漢字)　　：
参加者氏名(英文)　　：
性別　　　　　　　　：対象に「○」を付けてください
　　　・男
　　　・女
生年月日　　　　　　： 19  年   月   日(満   才)

会社名(団体名)(和文)：
会社名(団体名)(英文)：
所属・役職(和文)　　：
所属・役職(英文)　　：

会社(団体)住所　　　：〒
会社(団体)TEL 　　　：
会社(団体)FAX 　　　：
会社(団体)E-Mail　　：

自宅住所　　　　　　：〒
自宅TEL 　　　　　　：
自宅FAX 　　　　　　：
会社(団体)E-Mail　　：
渡米中の連絡先など　：

パスポート番号　　　：
パスポート発効日　　：     年   月   日

旅行パッケージ　　　：対象に「○」を付けてください
　（　）パッケージプログラム費用(1名様)  250,000円+燃油サーチャージ料

　　割引
　　（　）HDIメンバー 10,000円割引/人

備考／連絡事項：